Flip-flop fungus sign［手がかりとしてはいいかも？］

Flip-flop fungus sign

Am J Nucl Med Mol Imaging. 2017 Nov 1;7(5):212-217.

The flip-flop fungus sign: an FDG PET/CT sign of benignity

Mayo clinicから

PET/CTから原因疾患を推測する，このアプローチ自体は面白い．知っておいてよいかもしれない．真菌感染をルールアウトする，というオプションが思いつける．しかし，これを見たから生検検査をスキップしてよいか，というのはまた別の問題かと．

この論文の中では，Flip-flop signを以下のように定義しています．

Flip-flop fungus sign criteria
 At least 1 pulmonary nodule is present Solid or part solid (not ground glass)
　　　　8-30 mm mean diameter
　　　　Not necrotic, invasive, or calcified
　　　　Any level of FDG activity
 At least 1 FDG-avid draining lymph node is present
　　　　SUVmax node > mediastinal blood pool
　　　　Station 11 (ipsilateral), 4 (ipsilateral) or 7
 At least 1 draining lymph node has ≥ SUVmax than the pulmonary nodule(s)
 Absence of FDG avid lesions worrisome for cancer
　　　　No obvious extrathoracic malignancy
　　　　FDG avid lesions in reticuloenthelial system (lymph nodes, spleen, liver) permitted

Strict Exclusion Criteria
 Presence of calcified pulmonary nodule(s)
　　　　Indicating prior exposure and possible immunity
 Nodule(s) is/are part-solid and stable, slowly growing, or slowly becoming more dense (even if shrinking) over more than 1 month
　　　　More likely to be neoplastic
 Nodule(s) is/are solid and growing for more than 1 month
　　　　More likely to be neoplastic
 Nodule(s) is/are solid and stable for more than 1 year
　　　　More likely to be an old granuloma unrelated to FDG avid lymph node
 Presence of pathologic FDG avid lesions outside of the thorax (including nodes, spleen, liver)

このSignの定義はややこしいですが，肺野病変よりもリンパ節でのFDG集積が高くなるということです．しかし，問題はこれを見たからといって悪性を否定できるのかといいうことです．リンパ節生検をスキップして経過観察にもっていくにはなかなか勇気がいります．

足りない情報はこのSignがどれだけ適中するのかというデータです．多い症例数をすべて前向きに検討したstudyはないので，このSignを実臨床に組み込むにはまだエビデンス不足（2020年現在）と言えるでしょう．

しかし，このSignを知っておいて損はありません，検査で悪性が否定された場合，真菌は見落としていないか？という意識がはたらく，という意味では有用だと思います．

新しい明日へ！